Inschrijven – Podotherapiepraktijk Basting – Goedereede

Podotherapiepraktijk Basting

Podotherapie Basting

De eerste stap naar goed lopen en bewegen!

Adresgegevens

Charbonstraat 11
3252AE Goedereede

Tel: 0187 498552
E-mail: info@podotherapiebasting.nl

Openingstijden

Dinsdag: 09.00 - 18.00
Woensdag: 09.00 - 18.00
Donderdag: 09.00 - 18.00

Inschrijven

Indien u een afspraak wilt maken dan kunt u onderstaand formulier invullen. We nemen dan zo spoedig mogelijk contact met u op om een afspraak in te plannen. (BENT U AL BEKEND IN DE PRAKTIJK KIES DAN HET CONTACT FORMULIER)

Alleen gegevens met een * zijn verplicht.
** = Bij geheim telefoonnummer, vul een aantal malen het getal 0 in

Stap 1 van 7
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 7
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 7
Verzekeringsgegevens

Stap 4 van 7
Klachtomschrijving

Stap 5 van 7
Overig

Stap 6 van 7
Opmerkingen

Stap 7 van 7
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Hoe bent u aanvullend verzekerd?
Aantal behandelingen
Bepaald bedrag

Klachtomschrijving

Wat zijn uw klachten?
Wanneer treden de problemen op?
Hoe zijn de klachten ontstaan?
Hoe lang heeft u de klachten?
In welke mate heeft u hinder bij uw normale activiteiten?

Overig

Sport
Beroep
Huisarts
Plaats huisarts
Heeft u een verwijzing?
Naam verwijzer

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord